212事件短視頻教程，英雄遠征預(yù)告片中透露了哪些信息？

《蜘蛛俠2》（又叫《蜘蛛俠：英雄遠征》）的預(yù)告片已經(jīng)發(fā)布，作為一個一直關(guān)注著漫威系列電影的影迷，反反復(fù)復(fù)把預(yù)告看了不下十遍。

由于這部電影是MCU第三階段的最后一部電影，時間點定在滅霸響指事件之后，原本被彈指消失的一半人口回來了，而在《復(fù)4》中相信大家在感性回歸理性后會發(fā)現(xiàn),在時空旅行中電影還留下了不少的問題和自相矛盾的情節(jié)。但我也只好相信這些矛盾都是導(dǎo)演刻意安排的吧，希望能在這部電影找到一些答案！

漫威的預(yù)告片一直都給人營造一種似真非真、似假非假的氛圍，甚至很多人對比預(yù)告片的畫面和正式電影出來后的畫面有被刻意修改過，但這也不妨礙我們?nèi)フ页鲆恍╊A(yù)告片里的彩蛋，或多或少能幫助我們?nèi)ゲ聹y電影的情節(jié)！即使是誤導(dǎo)的信息，但等正式電影出來復(fù)盤的時候也會讓我們有意想不到的驚喜。來看看這支預(yù)告片有多少彩蛋！

01

海報里的CrusherHogan

預(yù)告片的開始happy霍根提醒蜘蛛俠不準(zhǔn)拒接尼克弗瑞的電話的時候，happy身后出現(xiàn)的這張海報，出現(xiàn)了CrusherHogan和100美金的字樣。

漫畫中CrusherHogan是一名職業(yè)摔跤手，只要能在摔跤場上和他比賽堅持3分鐘的人，就有機會贏得100美金。在前作電影中也提到，蜘蛛俠在還沒有成名前，想要測試自己的新能力，就曾經(jīng)參加比賽和CrusherHogan交鋒。這里算是一個致敬的小彩蛋。

我們可能從來沒有看到湯姆·赫蘭德飾演的彼得·帕克經(jīng)歷這個比賽，但也通過海報證實了這場賽事確實也發(fā)生在小蜘蛛俠身上。

02

神秘客的身份？

在預(yù)告片里我們看到，小蜘蛛俠參加校外教學(xué)去了歐洲，在歐洲被尼克弗瑞找到，通過他認識了神秘客昆汀·貝克。

從預(yù)告來看神秘客看上去像是一個新的英雄角，但在漫畫中神秘客mysterio是蜘蛛俠的主要敵人之一，他從事電影特效師的相關(guān)工作，同時也是制造舞臺幻覺的專家，在熒幕前塑造出正面的形象，暗地通過抹黑和打敗蜘蛛俠來引起人們的關(guān)注，成為一個受人崇拜的超級英雄偶像。

后續(xù)不知道漫威改編后會是正還是邪呢？

03

神秘客已婚身份有懸念？

如果你仔細觀看預(yù)告片，神秘客Mysterio和小蜘蛛握手的時候，Mysterio左手無名指戴了戒指，但漫畫版的Mysterio并沒有妻子，如果神秘客是反派角，那么Mysterio的家庭成員會不會有不一樣的故事呢？難道電影里想要從家庭方面塑造反派？

04

數(shù)字對應(yīng)初次登場的漫畫

第一個出現(xiàn)的數(shù)字是在倫敦塔橋上的黑奧迪車的車牌，車牌號是2865SEP對應(yīng)的是1965年9月發(fā)行的TheAmazingSpider-Man第28期，也是熔火人MoltenMan首次登場的漫畫。所以這里出現(xiàn)的怪物應(yīng)該就是熔火人了。

還有彼得帕克的簽證，可以看到生日上寫的是8月10號。而蜘蛛俠第一次登場的漫畫AmazingFantasy第15期,發(fā)行的日期是1963年8月10號，可以說這的的確確是蜘蛛俠的生日。

這個畫面出現(xiàn)的應(yīng)該是沙人，盡管畫面一閃而過，但我們還是能看到車牌上的數(shù)字是463，數(shù)字剛好對應(yīng)了在1963年推出的TheAmazingSpider-Man第4期，也就是沙人初次登場的漫畫。

內(nèi)德拍照的時候后面的船上有asm212的字樣，對應(yīng)了水人Hydro-Man首次出現(xiàn)的1981年TheAmazingSpider-Man第212期漫畫里（asm=amazingspiderman）。

05

小蜘蛛俠繼承了鋼鐵俠的眼鏡

后面小蜘蛛取下眼鏡說了句“ohmygod”，很多人應(yīng)該發(fā)現(xiàn)了，小蜘蛛戴的眼鏡正是鋼鐵俠ironman的“御用”眼鏡。

根據(jù)之前這副眼鏡的出現(xiàn)場景來看，在復(fù)聯(lián)4中斯塔克也是戴著這副眼鏡掃描到能量石的位置。推測這副眼鏡的功能是把捕捉到的影像經(jīng)過快速的分析，傳遞眼前事物的一切特征和參數(shù)。彼得帕克看到的畫面也許是肉眼無法分析出的隱藏畫面，到底是什么呢？還是要看電影才知道啊！

06

涂鴉

有一個畫面掃過一個紀念鋼鐵俠的涂鴉，細心看可以發(fā)現(xiàn)有兩張面孔，一個是鋼鐵俠一個是史塔克。

07

小辣椒的簽名

梅姨在和彼得帕克說話的時候，happy拿著一張50萬美金的支票進來，落款簽名的人是小辣椒PepperPotts，想必ironman走后小辣椒繼承了他的遺產(chǎn)。

08

回憶里的班叔叔

小蜘蛛在收拾在東西的時候，背景墻上掛著的旗幟隱約看到“plazza31，hallof...”，其實指的是美國大聯(lián)盟棒球球員麥克·皮耶薩（MikePiazza），在PeterParker:Spider-Man第33期中，在班叔叔去世的周年紀念日，小蜘蛛回憶自己經(jīng)常會和班叔叔一起去看（NewYorkMets）的比賽。

09

致敬作者

小蜘蛛一行人在威尼斯落腳的酒店名是DeMatteis，這里是在向創(chuàng)作蜘蛛人系列的作者J.M.DeMatteis致敬；他創(chuàng)作的最有名且好評如潮的作品就是《Spider-Man:Kraven’sLastHunt》。

10

四套戰(zhàn)衣

預(yù)告里出現(xiàn)了4種不同造型的蜘蛛裝。其中第一種就是鋼鐵俠送給蜘蛛俠的鋼鐵蜘蛛裝。除了增加腿部助推裝置，最大的特點就是背后的四只鋼鐵手臂了，但看預(yù)告并不是這部電影主要的戰(zhàn)衣。

第二套是大家熟知的經(jīng)典紅藍戰(zhàn)衣。這件衣服基本功能都具備，并且在《蜘蛛俠：英雄歸來》中，小蜘蛛在解救同學(xué)時曾用過一次，從胸口的蜘蛛標(biāo)志可以飛出一個小無人機蛛。

第三套是紅黑的戰(zhàn)衣。這是一套全新的蜘蛛裝，還要看看電影才知道有什么新的功能配置。

第四套也是最帥的一套，像暗影蜘蛛俠的全黑戰(zhàn)衣。這套潛行裝如果按照以往的設(shè)定應(yīng)該是能將聲波與光波吸附在穿戴者周圍，并形成一層“隱形防護罩?！?/p>

11

隱藏角

演員表里出現(xiàn)了一個預(yù)告片里沒出現(xiàn)的人物，變龍（Chameleon）。他是美國漫威漫畫旗下超級反派，初次登場于TheAmazingSpider-Man第1期?？梢曰沓刹煌娜诵?，善于模仿任何人的行為和語言。他沒在預(yù)告片出現(xiàn)的原因難道是他已經(jīng)化身成了小蜘蛛身邊熟悉的人？是尼克弗瑞還是MJ還是？

12

斯坦李和JoeRusso導(dǎo)演客串？

疑似找到了斯坦李和JoeRusso導(dǎo)演的身影，大家?guī)蛶涂词遣皇侵戮此固估畹牟实?？這個自拍的后面站著的真的非常像JoeRusso...

13

細節(jié)控的福利

在小蜘蛛一行人過邊檢的時候發(fā)現(xiàn)的小細節(jié)，看一下小蜘蛛的眼神，即使虛化了也能發(fā)現(xiàn)他在偷看MJ。

小蜘蛛和神秘客在酒吧談話的時候，由于小蜘蛛未成年，他喝的是柳橙汁....

14

最后！

主要想吐槽一下片名，其實比起內(nèi)地版和香港版片名的翻譯。

個人覺得小蜘蛛的青春校園風(fēng)和孩子氣有別與其他超級英雄，設(shè)定上也非常反差萌，似乎臺版翻譯《蜘蛛俠：離家日》和《蜘蛛人：返校日》更合適，有人認同嗎？

（圖片均來自《蜘蛛俠：英雄遠征》預(yù)告片視頻截圖，本文為@90后阿姨有話說原創(chuàng)，如需轉(zhuǎn)載請事先聯(lián)系，否則將追究責(zé)任）

關(guān)注@90后阿姨有話說看更多電影！

如何看待秦朝的焚書坑儒？

所謂“焚書坑儒”，其實可以分為“焚書”、“坑儒”兩個獨立事件，兩件事之間雖然有所關(guān)聯(lián)，但卻應(yīng)該分開分析?！胺贂尤濉笔录母?，其實是秦滅六國之后的山東六國與秦國之間的文化沖突，以及六國士子階層對中央集權(quán)制的不認同，秦始皇雖然也曾嘗試促進文化融合，可惜最終以失敗告終，為了維持統(tǒng)治，這才在李斯的建議下采取了激烈手段。

“焚書坑儒”的問題根源，在于天下一統(tǒng)后的劇烈沖突

秦始皇統(tǒng)一六國之后，面臨的最大問題就是如何維持帝國的統(tǒng)治，而他當(dāng)時面臨的最大考驗則來自于兩個方面，一是因長期分裂導(dǎo)致的文化沖突，二是廢除分封制，采取中央集權(quán)統(tǒng)治后士子階層的不認同。

1、長期分裂導(dǎo)致的文化沖突。在歷經(jīng)春秋戰(zhàn)國數(shù)百年的分裂，由于各諸侯國風(fēng)土人情的不同，戰(zhàn)國七雄早已形成了截然不同的風(fēng)俗文化，例如“以法為教，以吏為師”的秦國法家文化、以儒家之禮為核心的齊魯文化、粗獷豪邁的燕趙文化和浪漫奔放的楚文化，歷經(jīng)數(shù)百年的發(fā)展，這些文化不僅難以調(diào)和，而且擁有極為堅固的文化壁壘。在法家思想熏陶下的秦國雖然從不缺乏能征善戰(zhàn)的將士，但卻從來沒有產(chǎn)生過影響力巨大的學(xué)者，而這也是山東六國將秦國視為虎狼之國的原因。

2、士子對中央集權(quán)制的排斥。秦始皇統(tǒng)一六國之后，采取了與之前截然不同的統(tǒng)治方式，廢除分封制全面推行郡縣制的秦國，乃是中國歷史上第一個中央集權(quán)制的國家，而為了確保中央集權(quán)統(tǒng)治，秦始皇又創(chuàng)造了三公九卿制度。雖然郡縣制最早并非誕生于秦國，但列國的郡縣制卻仍然帶有著濃重的世卿世祿制彩，而秦國這種從統(tǒng)治方式到官職的全面改革，顯然給山東六國各階層，尤其是士子階層帶來了極大的不適應(yīng)，因而士子階層對于秦國的統(tǒng)治可以說是極度排斥。

秦始皇也曾通過統(tǒng)一文字、度量衡、車軌等一定程度上促進社會各層面的統(tǒng)一，但這種改革反而遭至了士子階層的更大反感，想要徹底將長期分裂的諸侯國徹底融合成為一個國家，根本不是短期內(nèi)所能夠辦到的，甚至不是一代人所能夠辦到的。

秦始皇也曾嘗試文化融合，可惜最終以失敗告終

為了穩(wěn)固統(tǒng)治，秦始皇也曾嘗試過采取懷柔手段推動文化層面的融合，從而獲得貴族、士族和百姓對秦國的認同，但這種嘗試最終以失敗告終，而這也是“焚書坑儒”事件出現(xiàn)的主要原因。

1、嘗試接納六國文化。對于劇烈的文化沖突，秦始皇一開始并沒有采取抵觸排斥的思想，不僅允許諸子百家和列國士子涌入咸陽，而且對不同文化采取了接納包容的態(tài)度，例如黃老道家、陰陽家經(jīng)過綜合儒、法、道諸家的學(xué)說，提出了所謂的“五德始終說”，便得到了秦始皇的采納；而秦始皇對咸陽的擴建規(guī)劃中，也體現(xiàn)出了“法天象地”的道家思想；而秦始皇進行“泰山封禪”，則代表了對齊魯文化的認可。更為直接的證據(jù)就是，秦始皇的長子扶蘇明顯受到了儒家思想的熏陶。

2、換取六國士子認可。為了使六國士子對秦國的統(tǒng)治予以支持，秦始皇選擇了設(shè)立“博士”職位，以六國士子擔(dān)任，且準(zhǔn)許他們參與討論國事，秦始皇試圖通過這種方式，換取六國士子對秦國新政的理解和支持，進而由他們影響和引導(dǎo)天下百姓，從而在推動新政落實的同時，降低社會各階層對秦國的排斥。

然而，事實證明，秦始皇的一切努力最終付諸東水，秦始皇接納六國文化并未獲得認可，例如秦始皇“泰山封禪”換來的只有山東儒生的嘲笑；又如擔(dān)任“博士”的士子，他們不僅對于秦始皇極為怠慢，而且在參議國政時往往一言不發(fā)，卻又在私底下對新政非議不止。

山東士子淳于越重提分封，李斯建議秦始皇“焚書”

秦始皇三十四年（前213年），秦始皇在咸陽宮擺酒設(shè)宴，秦國朝堂七十余位大臣，以及山東六國擔(dān)任“博士”的士子參與了這場宴會。

酒宴開始之后，仆射周青臣先是上前歌頌了一番秦始皇的豐功偉績，秦始皇聽后極為高興。然而，秦始皇的好心情很快便被破壞了，擔(dān)任“博士”的齊人淳于越緊接著上前，他不但沒有祝賀，反而重新提出了分封制，對秦始皇的集權(quán)統(tǒng)治再次提出了挑戰(zhàn)。

博士齊人淳于越進曰：“臣聞殷周之王千馀歲，封子弟功臣，自為枝輔。今陛下有海內(nèi)，而子弟為匹夫，卒有田常、六卿之臣，無輔拂，何以相救哉？事不師古而能長久者，非所聞也。今青臣又面諛以重陛下之過，非忠臣?！保ā妒酚洝で厥蓟时炯o》）

秦始皇聽后雖然不悅，但卻沒有立即進行斥責(zé)，而是將該言論交給臣子們討論。作為秦始皇系列新政的直接參與者，丞相李斯立即上前予以了排斥，他認為天下之所以久久無法安定，就是因為這些士子私下對新政非議不斷，進而提出了“焚書”倡議。

丞相李斯言道，“臣請史官非秦記皆燒之。非博士官所職，天下敢有藏詩、書、百家語者，悉詣守、尉雜燒之。有敢偶語詩書者棄市。以古非今者族。吏見知不舉者與同罪。令下三十日不燒，黥為城旦。所不去者，醫(yī)藥卜筮種樹之書。若欲有學(xué)法令，以吏為師”。（《史記·秦始皇本紀》）

維護秦國的穩(wěn)固統(tǒng)治，可以說是秦始皇的最后底線，眼看自己一直的努力始終沒有得到回報，再加上這次淳于越的挑釁，秦始皇對于李斯的“焚書”建議只說了一個字“可”。于是乎，秦始皇開始下令除了博士官收藏的書籍和“醫(yī)藥卜筮種樹之書”外，將詩、書、諸子百家著作全部焚毀，并將對天下敢于私藏、學(xué)習(xí)和非議朝政者嚴厲懲處，這便是著名的“焚書”事件。

方士逃跑再度非議新政，秦始皇一怒之下“坑儒”

關(guān)于“坑儒”事件中的“儒”到底指什么，目前仍然有爭議，但顯然并不是特指儒家?！翱尤濉笔录l(fā)生在“焚書”事件一年后，其實可以視作“焚書”事件的后續(xù)。

秦始皇統(tǒng)治后期，或許是身體上出現(xiàn)了問題，對于長生之術(shù)極為推崇，因而身邊經(jīng)常圍繞著一些方士，這些方士之中除了徐福出海尋找仙藥之外，最受秦始皇重用的便是侯生、盧生兩位。然而，就在秦始皇三十五年（前212年）的某一天，這兩位術(shù)士卻逃跑了。

根據(jù)《史記·秦始皇本紀》的記載，這兩位術(shù)士逃跑的原因竟然是認為秦始皇過于殘暴和貪戀權(quán)力，因此不想為其尋找仙藥了（貪於權(quán)勢至如此，未可為求仙藥）。而真實的原因，則極可能是兩人根本無法搞到所謂的仙丹，又害怕秦始皇治罪，這才選擇了逃跑。

然而，這兩位也不僅僅是逃跑，他們?yōu)榱吮硎咀约旱拇罅x凜然，逃跑之余竟然還說了一大堆非議秦始皇的話，秦始皇得知消息后，大怒道，“吾前收天下書不中用者盡去之……盧生等吾尊賜之甚厚，今乃誹謗我，以重吾不德也。諸生在咸陽者，吾使人廉問，或為訞言以亂黔首”。

于是乎，秦始皇一怒之下，“使御史悉案問諸生，諸生傳相告引，乃自除犯禁者四百六十馀人，皆阬之咸陽，使天下知之，以懲後”?？梢?，咸陽的“儒生”被坑殺，最主要的原因便是在秦始皇剛剛下令禁止非議朝政一年后，竟然又有人公然跳出來挑釁法令，這才以雷厲手段處置。

如上所述，“焚書”和“坑儒”兩件事的發(fā)生，可以說是秦始皇在嘗試以懷柔手段融合列國文化失敗之后，所采取的無奈之舉，是秦始皇為了各項政策順利推行采取的必要之舉，也是秦始皇為了穩(wěn)固統(tǒng)治采取的必要手段。秦始皇的手段或許比較激進，但誰又能體諒其中的無奈呢？

95式自動步槍在國際上什么水平？

筆者來說，有很多個人看法多數(shù)人未必認同。首先成本，網(wǎng)上說95要3000元？？？哪81是多少？筆者不知道（建議不要說給筆者知，已免泄露軍事機密）。而需要技術(shù)程度對比，哪個容易生產(chǎn)？81主要繼承AK（56沖）的工藝，可以很容易生產(chǎn)（連日本東京毒氣事件的邪教，曾想在日本生產(chǎn)AK。緬甸克欽族反抗軍能山寨81。而菲律賓想山寨M16，由于M16過于復(fù)雜，只好求助美國COLT原廠。），而95呢？不用答，一定困難多了。試想一想，如果你是第三世界小國發(fā)生戰(zhàn)爭，你會生產(chǎn)95嗎？

在第三世界，步槍是一種消耗品,類似工具，不是一種精品豪裝。簡單易用便宜為王道。所以美國援助外國叛軍武器多是AK，不是M4、M16。

維修性:工程塑料外殼的95，可以說在戰(zhàn)場上無法進行修復(fù)。而81或AK可以靠焊接修復(fù)，數(shù)枝湊合一枝。

95是什么世界水平，就由各位自行評論。

有人說95使用小口徑，所以一流。但在多個戰(zhàn)場上，7.62mm×39未有被5.56等小囗徑取代，東歐甚至重開生產(chǎn)，這代表什么，筆者認為小口徑子彈對7.62mm×39優(yōu)勢不明顯，7.62mm×39彈至少5年內(nèi)不會被取代，10年后還是主流彈藥。另一個要說的是有人說5.56彈比7.62mm×39貴？筆者不知真假。

而后彈夾（BP）步槍在未來步槍發(fā)展上來說，已經(jīng)停滯。SA80（L85）破東西不用提、FAMAS會被傳統(tǒng)步槍取代、AUG世界最好的BP步槍但市場占有率只有減少（比較新的斯太爾STM556是傳統(tǒng)構(gòu)型），而美俄德新一代步槍都是傳統(tǒng)步槍。95的bp構(gòu)型還可以說先進未來性嗎？

在易用性方面:每一次看部隊一秒甩開彈夾時，感覺如玩特技。在第三世界未受訓(xùn)練或訓(xùn)練缺少情況下，要用多少時間才能造出這樣的動作呢？有一句話形容AK:天才的設(shè)計蠢才都會用。95是否可以用這句話來形容呢？筆者不作評論。

精度方面:筆者發(fā)現(xiàn)大部分狙擊槍和精準(zhǔn)步槍，較少使用后彈夾構(gòu)造。由于瞄準(zhǔn)基線較短，所以AUG和SA80（L85）要加裝瞄準(zhǔn)鏡補償精度。在實際操作上，國內(nèi)一般士兵與武警很少或沒有使用快速光點瞄準(zhǔn)鏡和狙擊鏡，同美國有很大差距。

筆者償試一下：在過去二十年內(nèi)的戰(zhàn)爭，發(fā)展中國家區(qū)域來說AK可說包打天下，原因無他，由于使用者貧窮資源有限，AK對他們來說非常適合，可見的將來(至少五年以上）現(xiàn)狀不會變。已發(fā)展發(fā)達國家來說，戰(zhàn)術(shù)導(dǎo)軌巳成主角，要快速反應(yīng)用紅點反射鏡，要精度用狙擊鏡，夜間可用夜視鏡、電筒燈，在戰(zhàn)術(shù)導(dǎo)軌上互換非常方便。作為對比95式可說非常差，大一點口徑的夜視鏡或瞄準(zhǔn)鏡同腰射差不多。(參考自網(wǎng)上侯知建文章"官媒鏡頭：95步槍開槍瞄準(zhǔn)鏡前后亂跳，瞄準(zhǔn)基線高下巴挨不到槍"圖片最尾圖）。一定有網(wǎng)友說95式不需要裝上奢侈的夜視鏡，但我可以肯定地說是這些配件是能大大增強效能增益器。以夜視鏡為例:抗美援朝時美軍有句話：白天是美軍的，夜晚是志愿軍的天下。

西方雖然有互換口徑步槍概念，但筆者來說，在發(fā)達國家來說有必要淘汰現(xiàn)有步槍用新的互換口徑步槍來代替嗎？我看不會。

（題外話有網(wǎng)友話56式7.62mm×39彈精度差。在未有79狙前，我們用56半作狙擊槍用{79年越南邊境戰(zhàn)爭立功狙擊手就有用56半}。

幾年前筆者在電視上收看看美國國家地理雜志上介紹一款槍上小形火控系統(tǒng)，能大幅提高射擊精度。據(jù)聞10式12.7mm大狙已裝備，除了10式外，還有什么國產(chǎn)槍裝備？。）

有網(wǎng)友說"如果能用火炮和坦克解決的，為什么要拿士兵的生命去換呢？"，步槍可以不用認真發(fā)展；情況真的可以嗎？美帝在伊拉克試過了，現(xiàn)實不可以。如果每一個居民點有一兩聲槍響反抗，就能整個居民點用坦克大炮轟平嗎？結(jié)果還是要用到步兵{未來可能用人工智能解決}。步槍優(yōu)劣會景響整個戰(zhàn)斗效率，M14步槍在越戰(zhàn)說明一切。每隔一段時間美國都有先進步槍發(fā)展投標(biāo)。G11和XM8步槍還記得嗎？雙頭彈、飛鏢彈和無殼彈有印象嗎？美帝對步槍技術(shù)的跟蹤是非常認真。

筆者引述網(wǎng)上文章:“15年之前，208所負責(zé)的輕兵器論壇上就有軍警人士指出，95式步槍瞄準(zhǔn)基線過高，工程塑料材料工藝差，以及操作不便等諸多問題。

老95的塑料提把是禁止用手提的。因為當(dāng)時采用的塑料材質(zhì)強度不高，提槍奔跑操作容易令其產(chǎn)生形變，繼而影響提把中間的燕尾槽的水平角度，對瞄準(zhǔn)鏡射擊精度不利。但在實際使用中，提著95四處飛奔的情況司空見慣"筆者不作評論是否真假。

部隊有使用戰(zhàn)術(shù)魚骨道軌官方板本槍械嗎？筆者不知道，所以求證一下。）

據(jù)網(wǎng)上消息(侯知建的文章“中國靠5.45發(fā)射藥給5.8步槍彈救命？俄稱這口徑性能落后將被放棄")俄羅斯可能放棄5.45mm,重回7.62mm。筆者不作評論。同作者另一篇文章“”國外專家實彈測試中國無托沖鋒槍：9毫米口徑的槍再差也就這樣了""說到“在評測中，主持人稱CS/LS2是97式步槍的9毫米版本，這不太確切，不過都是95家族的衍生型號，也不必過于糾結(jié)。""對于槍械本身，評測者的抱怨主要來自兩個方面：首先是這把槍不支持換肩射擊——因為抵左肩的時候，貼腮瞄準(zhǔn)的情況下，臉會堵住拋殼口，彈殼拋不出去槍械就會卡殼故障。""有網(wǎng)友說95式槍身短，所以CQB好用。如果95式在CQB上不方便(不是說不能)換肩射擊，哪95式在CQB一定會減分。而筆者習(xí)慣了傳統(tǒng)步槍了，對95式更換彈夾方式很不習(xí)慣。而在CQB快速更換彈夾是可以說決定生死，哪95式在CQB算什么水準(zhǔn)？筆者95式用得少，筆者不作評論。

網(wǎng)上傳聞美軍會用6.8mm代替5.56mm。筆者不作置評。

下圖:綠的81式是山寨的。

能講一個驚心動魄的故事嗎？

2010年4月8日，廣東省增城官塘村的村民郭景，到朋友家喝酒直到凌晨三點多才回家。剛回到家，眼前的景象把他嚇了一跳。

郭景看到自家院子里面有很幾條蛇，他雖然也很怕，還是借著酒勁，依然迷迷糊糊打si了那幾條蛇之后才進了屋，便倒頭呼呼大睡。

廣東氣候溫暖，潮濕，挺適合各種動物繁殖和生長。家里出現(xiàn)蛇這不算什么稀罕物，更何況是在農(nóng)村。郭景當(dāng)時沒太在意，他回屋便睡。沒想到第二天，天剛蒙蒙亮，他的母親便發(fā)出尖叫聲，把他從睡夢中給嚇醒了！

郭景爬起床，走出家門口，發(fā)現(xiàn)門口的地上這里一條蛇，那里一條蛇，還有一些已經(jīng)被打si了。

后來，郭景在屋檐下，墻角邊也發(fā)現(xiàn)很多蛇。他和母親開始打蛇，打了大概幾十條左右，還有的蛇已經(jīng)藏起來了。

郭景從來沒見過這么多蛇，他馬上拍了幾張照片，趕忙叫醒全家人，開始動手打蛇。打著打著，郭景心想蛇是活的，它會到處亂竄的，說不定有些蛇已經(jīng)跑到別人家去了。于是，他趕緊通知左鄰右舍，叫他們快看看自家有沒有蛇，并一起打蛇。

消息一傳出去，全村人都出來打蛇了，小孩子也參與。他們一般都是拿棍子打，有一個小孩告訴記者，他打了三條蛇，用棍子打的。

村民一起動手打蛇，村里的任何角落都不放過。很多村民都表示害怕，從沒見過這么多蛇，看著很害怕，而且那個時候正是蛇繁殖的季節(jié)，一條蛇可以繁殖幾千條，要是繁殖了，那就會有更多蛇了。

村里面有幾個婦女，再加一個孩子都打了六七十條蛇。

那時候，打蛇已經(jīng)不是郭景家的事了，而是全村總動員，男女老少都跟著忙活起來。如果蛇真的是泛濫了，并遍布村里的各個角落，那后果就會不堪設(shè)想了。

有個村民帶記者到家里，他說他家里也打了三條蛇了，他把蛇裝在一個膠桶里面，有一條跑了岀去，竄到客廳。

廣東增城官塘村蛇泛濫的消息，傳到當(dāng)?shù)鼐侥切?，民警也趕過去幫助村民打蛇，抓蛇，驅(qū)趕蛇。

當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門也去到村里，救治那些可能被蛇咬傷的群眾。經(jīng)過大家的努力，暫時是看不到蛇的蹤影了。但是還不能高興的太早了，沒看見蛇并不代表全部消滅了，而是一部分蛇在村子里面潛伏下來了。

泛濫的蛇遍布村中，蛇不僅潛伏在村中的路邊草叢，而且還悄無聲息地進了村民的家，這讓大家感到萬分的苦惱。

有一個寶媽每天晚上，都起來給孩子沖奶粉的。她特別害怕，害怕那些蛇會從窗戶里鉆進來。她先拿一些布條，把窗戶的洞塞住，才敢睡覺。

有不少村民睡覺前，先要檢查過被子，衣服，床底等等，才敢睡覺。有一家人的小孩睡到半夜的時候，大叫，說被子里面有蛇。

蛇突然拜訪廣東增城官塘村，這些不速之客，讓村民人人都寢食難安，大家一邊打蛇，一邊心生疑惑，這一大群蛇出洞，該不會要發(fā)生什么事吧？比如說地震。

官塘村一夜之間出現(xiàn)幾百條蛇的事，也很快引起了上級領(lǐng)導(dǎo)重視。廣東特意派了地震專家到村子里邊實地勘察。地震專家一看，說這根本不是地震的前兆。

專家說池塘里面的魚，還有其他家禽走獸都沒有什么異常。而且他們觀察到那些蛇都沒有什么很暴躁的異常表現(xiàn)，他們在室內(nèi)也裝了很多地震前兆觀測點，也沒發(fā)現(xiàn)異常。

有些小孩子學(xué)習(xí)了不少有關(guān)于地震的知識，他們說地震前，地下井水會冒泡。于是，跑到井旁邊觀察，卻沒看到井水冒泡。

專家僻謠，蛇群的岀動和地震沒有關(guān)系。不是地震前兆，這可是個好消息，村民懸著的心放下了，不過還是有點點害怕。在農(nóng)村經(jīng)常發(fā)現(xiàn)蛇，這是很平常的事情，但是一下子發(fā)現(xiàn)幾百條蛇，這還是頭一回出現(xiàn)的現(xiàn)象。

有村民說，他已經(jīng)60多歲了，從來都沒有看見過這么多蛇，更加沒見過那種蛇。附近的鄰村的人聽到官塘村有很多蛇，都跑過來看，他們都說沒有見過這種蛇。大家都覺得很奇怪，不知道那種蛇從哪里來的。

廣東增城官塘村發(fā)現(xiàn)了不明蛇群的消息，很快傳出去了。第二天，村里就來了一個特殊的人物。他是華南瀕危動物專家，叫張亮。

張亮雖然年紀不大，但是對于蛇的研究已經(jīng)非常專業(yè)了，經(jīng)驗也很豐富。他一到村子里，一看那蛇，就叫出了名字。專家說，那種蛇叫短尾腹蛇，是一種毒蛇。

專家介紹那種短尾蝮蛇的名字時，沒讓村民感到驚訝，他下面說的一句話，卻讓大家聽了都毛骨悚然。

專家說那個毒蛇毒性比較強烈，咬到小孩子就特別危險，會出現(xiàn)頭暈，傷口潰爛，還有可能造成更致命的，急性腎衰竭。

沒想到在村子里出現(xiàn)的這些蛇，竟是毒蛇。那些出來打蛇的村民，想到那些毒蛇都已經(jīng)登堂入室，爬上了灶臺，進了家里時，大家都冒出一身冷汗。

專家說，蛇分三種。一種有前鉤牙，比如眼鏡蛇，銀環(huán)蛇等。

第二種是有后鉤牙的，比如中國水蛇。

第三種就是有毒牙，這毒牙叫管牙，這是蝰科類毒蛇特有的。管家比較長，平時藏在上顎里面，因為它比前鉤牙還要長，能夠更深入的進入動物的身體，把毒液注入到動物體內(nèi)。

短尾蝮蛇就是長有管牙的，攜帶著劇毒，俗稱七寸子，草上飛，比較兇猛，在我國分布最廣，數(shù)量也最多。

短尾蝮蛇在傍晚和清晨時分，特別敏感，略帶神經(jīng)質(zhì)，而且毒性強烈，尤其對熱量和活動的物體極度敏感。它一般不會主動攻擊人類，但是在受到攻擊之后都會連續(xù)還擊。

專家還說，這種短尾蝮蛇生氣的時候會搖尾巴，同時展開肋骨，整個身體扁平地貼著地面，把頭擺出s型，做好準(zhǔn)備隨時攻擊目標(biāo)的動作。

這種蛇還有一個特性，它是不怕人類的，它潛伏的時候把頭伸出來，看見人也不怕，頭根本不會縮回去。

村里出現(xiàn)這一大群蛇都有劇毒，而且已經(jīng)遍布了整個村莊，這種蛇一旦咬到村民，后果就不堪設(shè)想了。

專家提醒村民，蛇還得繼續(xù)打，但是預(yù)防措施要先做好，必須穿上高筒的水鞋，帶上手套，也不要拿什么棍子去挑，要用火鉗去夾，小孩，婦女和老人就不要參與打蛇行動了，而且必須得在村子里拉上警戒線，嚴禁無關(guān)人員靠近。

有不少蛇鉆進草洞或墻角的縫隙里，用鐵鉗也抓不到時，人們先是用硫磺熏蛇出洞，然后再集中力量全面圍殲毒蛇。晚上，大伙圍坐在一起，眼睛都不敢合上。

有村民輪流守夜，守到晚上三四點，輪流拿手電筒去村子里到處照蛇。因為怕蛇咬孩子，有不少孩子經(jīng)常都不穿鞋子，到處亂跑，就怕萬一咬到了，那就不得了了。

正在大家進行搜蛇的時候，有人出來說話了。這蛇不能打了，你們看，打這么久了還沒打完，而且越打越多，可能村莊遭到蛇報復(fù)啊！要是這樣打下去，出現(xiàn)更多的蛇怎么辦？

其實，這種說法也不全是迷信，而是有一定科學(xué)依據(jù)的。蛇的記憶力是很強的，它會記住曾經(jīng)傷害過它的人，多年以后有時候也會進行報復(fù)，而且蛇的其它種類受到攻擊的時候，有時候也會群起而攻。

為了盡量的減輕村民的緊張和恐懼，幫助大家趕快的恢復(fù)正常生活，上級領(lǐng)導(dǎo)緊急制定出相應(yīng)的處理方案，一面救助群眾，一面抓緊時間搜捕毒蛇。

中新鎮(zhèn)醫(yī)院還特意派出了救護車，一天24小時在村子里面待命。

有關(guān)工作人員說，他們初步成立了兩個隊伍，一個是緊急醫(yī)療隊伍，如果有群眾被蛇咬傷之后，要能夠馬上得到醫(yī)治。第二個就是成立一個捕蛇隊，在蛇出沒的地方進行拉網(wǎng)式的搜捕，把毒蛇收集起來。

打蛇捕蛇，治標(biāo)不治本。蛇類專家張亮考慮的不僅僅是怎么防蛇，他更想弄清楚一個事情。這突然出現(xiàn)了幾百條短尾腹蛇，它們究竟是從哪來的？

專家想來想去也沒想出答案來，短尾蝮蛇都分布在東北，華北，西北，中原，最多的則是在長江中下游；廣東基本上沒有短尾蝮蛇，難道村里出現(xiàn)的這幾百條蛇是從長江中下游，千里迢迢游過來的，但是兩地之間隔著南嶺山脈，不可能一大群蛇舉家搬遷游過來的。

專家說，首先文獻上都沒有記載廣東有這種短尾蝮蛇，而且有地理的阻隔，有這么大批量的折過來，是不可能的，而且時間這么短，一夜之間冒出幾百條蛇，那是不可能的事，就算是自然的遷徙或者是交配的季節(jié)之前也需要有一段時間慢慢聚集，不可能這么快就一夜之間就冒出幾百條出來。

張亮想了很久，都沒想到這到這蛇到底從哪里來的？他用箱子裝著一條蛇，去請教自己的老師，華南瀕危動物研究所博士胡慧建。

胡博士研究之后，發(fā)現(xiàn)那種毒蛇狀態(tài)很自然，沒有那種兇猛的感覺，養(yǎng)殖的可能性比較大。

如果蛇是養(yǎng)殖的話，養(yǎng)蛇的過程中不小心竄出幾條蛇出來這是正常的現(xiàn)象，畢竟那則是活動的動物，但是一下子竄出幾百條來，這就不同了。

專家說，可能是附近有個短尾蝮蛇養(yǎng)殖場，有可能蛇主因為生意的問題，或什么原因已經(jīng)養(yǎng)不住了，所以就偷偷摸摸的把這個蛇運過來倒掉，這個可能性比較大。

如果真如專家說的那樣，那些蛇是飼養(yǎng)的，那養(yǎng)蛇的人肯定知道這蛇有劇毒。廣東沒有這種蛇，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肯定不會有這種蛇的血清了，要是毒蛇咬到人之后，后果真的不堪設(shè)想。

村民們聽說這些蛇是有人故意放進村的，他們都人心惶惶，同時也把注意力轉(zhuǎn)向了最先發(fā)現(xiàn)蛇的郭景身上。

如果真是有人故意所為，那很明顯，那個人就是沖著郭景家去的，那他究竟得罪了誰呢？

郭景想了半天，也是一頭霧水，他說是他是一個老實巴交的農(nóng)民，平時一聲不吭，不會得罪人。

這時，他突然想起了他老婆，他老婆應(yīng)該不會得罪了什么人吧？

郭景老婆宋繼清，是當(dāng)?shù)赜嬌k的婦女主任。宋繼清說，有一個人曾經(jīng)兩次親自到村委會對她說，如果她針對他，他要砍si她全家。

宋繼清所說的這個他，其實是住在同村的，都姓郭，哥哥叫郭共添，弟弟叫郭共位。

2009年，郭共添的老婆生了個兒子，而宋繼清正好是村里的婦女主任管計劃生育，于是她就找到郭共添做工作，讓他老婆結(jié)扎，他不同意，還說要砍si她全家。

說到這件事，村民都覺得這件事八九不離十，是郭家兩兄弟干的。因為郭家兩兄弟以前是收蛇的，而且十里八鄉(xiāng)之內(nèi)只有他們一家是收蛇的。

警方開始調(diào)查這起毒蛇案，結(jié)果沒費多少勁，郭家兄弟就交代了自己的所作所為，他們承認毒蛇確實是他們放的。

為了報復(fù)村婦女主任宋繼清，郭家兄弟倆利用多年販賣蛇的關(guān)系，從外地搞到了幾十斤的短尾蝮蛇，趁著天黑，偷偷地溜到了郭景，還有其他幾個村民家的后院，把幾百條蛇全倒出來了。

大家都在同一個村，而且同姓，都沾親帶故，這兩個人居然做出這種陰損的事，看著像是只針對宋繼清的，其實這全村都跟著遭了殃了。村里到底還有多少條毒蛇沒逮上，誰也說不清楚，也沒法算。

村民A說，他們家里孩子特別多，她自己兩個，還有一個嫂子也是兩個孩子，一共四個孩子，很擔(dān)心孩子被蛇咬到了。

村民B說，學(xué)校都已經(jīng)抓了幾條蛇了，小孩子看到了都怕的不行。

村民C說，他的孩子就在那所小學(xué)上學(xué)，都看到蛇了，連廁所都不敢上。

有些村民更加氣憤了，怎么說也是生活在同一個村子的人，他這樣害人，不但害了整個村子的人，還把自己也害了，自己的后代如果被咬了，那怎么辦呢？

把幾百條有劇毒的活蛇倒在村里，郭家兩兄弟干出這樣事之后，他們的家人連門都不敢出，見到人頭都抬不起來。

采訪中，記者遇到了郭共添的老婆，村民們都鄙視她，抓蛇的時候，他們都沒有來。做了這個事，郭家兩兄弟都后悔了。

記者也采訪了郭共添，他說他也去打蛇了，其他人就在家里，他們當(dāng)時就怕了，現(xiàn)在他都沒有臉面對村民了。

做了不光彩的事之后，郭共添和郭共位很快就受到了懲罰。4月13日晚上，他們就被公安部門帶走了。

村民對于郭家兩兄弟放蛇的事都很憤怒，有的說他太傻了，有的說他太歹毒了。村民都想不通，他有車有樓，有兒有女，什么都有了，為什么要做出這樣的事情？

事后，郭家那哥倆自己的家也同樣是發(fā)現(xiàn)了毒蛇，如果自己的家人被毒蛇咬了，這不是害人害己嗎？

所以說，做人要光明磊落，千萬別打什么歪心眼，老琢磨著害別人，到頭來那肯定也把自己給害了。

法學(xué)專家說，郭家兩兄弟放毒蛇的事，已經(jīng)危害到社會公共安全了，根據(jù)刑法可以判處3到10年的有期徒刑，如果岀現(xiàn)蛇交傷人的事件，甚至可以判10年以上有期徒刑或無期徒刑。

毒蛇固然可怕，可人心要是狠毒起來更可怕！郭家兩兄弟也為他們的犯罪行為，付出了沉重的代價！

早期肝硬化患者還能活多久？

早期肝硬化患者還能活多久，很嚴肅的問題~

肝硬化是每一種慢性肝病的末期階段，不僅是肝細胞癌發(fā)展的主要危險因素，而且也是肝癌和非肝癌惡性腫瘤抗癌治療的限制因素。肝硬化可能會限制癌癥治療的手術(shù)和介入方法，影響抗癌藥物的藥代動力學(xué)，增加化療的副作用，使患者易患肝毒性，并最終導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的競爭風(fēng)險.

相當(dāng)多的患有癌癥的患者伴隨著肝硬化，原因有幾個。兩種疾病在普通人群中相對較常見的事實增加了同時患有這兩種疾病的可能性。癌癥是導(dǎo)致死亡的主要原因，由于人口的增長和老齡化，其發(fā)病率預(yù)計將在全球范圍內(nèi)上升。據(jù)估計，在2012年更超過三百萬新的癌癥病例在歐洲和1410萬新發(fā)病例在全球1盡管在知識和肝臟疾病的管理在過去幾十年顯著的進步，肝硬化仍然是一個重大的醫(yī)療負擔(dān)。2即使歐洲內(nèi)部的差異很大，約有0.1％的歐洲人口患有肝硬化。年發(fā)病率約為每十萬居民14-26歲，每年約有170,000人死于肝硬化并發(fā)癥。3肝硬化為原發(fā)性肝癌的公知的危險因素4，5，但也增加了顯影肝外惡性腫瘤的風(fēng)險。6這兩種疾病都具有某些共同的風(fēng)險因素包括吸煙，酗酒，和代謝綜合征。7-12共病的問題暗示了日常臨床實踐中的主要挑戰(zhàn)。最佳的患者管理需要全面了解疾病和涉及外科醫(yī)生，介入放射科醫(yī)師，腫瘤學(xué)家和肝病專家的跨學(xué)科方法。

肝硬化

一般

肝硬化代表肝纖維化的最后階段，即對慢性肝損傷的傷口愈合反應(yīng)。肝硬化的特征是伴有纖維間隔和結(jié)節(jié)形成的肝實質(zhì)變形以及血流改變。13纖維化的自然病程始于長效而無癥狀期，稱為“補償”相，隨后快速進行相，命名為“代償”肝硬化，其特征在于門靜脈高血壓和/或肝功能損害并發(fā)癥的臨床癥狀（即腹水，靜脈曲張出血，腦病，黃疸）。14-16失代償性肝硬化患者的生存時間顯著短于代償性疾病患者（中位生存期約2vs12歲）。1417其他并發(fā)癥包括頑固性腹水，肝腎綜合征，肝肺綜合征或自發(fā)性細菌性腹膜炎的發(fā)展可能會進一步惡化病程。14肝細胞癌（HCC），最常見的原發(fā)性肝癌，可以在肝硬化的任何階段發(fā)展。414肝移植往往代表治愈肝硬化唯一的可能性，并且可以在選定的患者終末期肝病提高生存率和生活質(zhì)量。1418

肝硬化的分期

預(yù)后模型和分期系統(tǒng)對于肝硬化患者的適當(dāng)治療是不可避免的，特別是當(dāng)選擇肝移植患者時。19個多種分類和預(yù)后模型在最近幾年這三個最廣泛使用的分期系統(tǒng)隨后簡要介紹了被提出。

Child-Pugh評分最初是在50年前開發(fā)的，以預(yù)測肝硬化患者門靜脈高壓癥（腔內(nèi)分流，食管橫斷）手術(shù)后的預(yù)后。20原始評分稍后進行了修改，此后包括以下五個變量：腦病和腹水的等級以及血清膽紅素，白蛋白和凝血酶原時間（表1）。21有時凝血酶原指數(shù)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來代替凝血酶原時間。19可以為每個變量指定1-3分，根據(jù)這些分數(shù)的總和，患者可以分為三個預(yù)后亞組：Child-Pugh分類A（5-6分），B（7-9分）和C（10-15分）。1921為階段A，B和C中的1年存活率大約為95％，80％和44％，分別為

Child-Pugh評分的主要局限性是實驗室參數(shù)的經(jīng)驗臨界值和納入需要主觀評估的臨床變量（即腦病和腹水）。19

終末期肝病模型（MELD）評分最初設(shè)計用于評估肝硬化患者經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)后肝內(nèi)分流術(shù)的結(jié)果。22略加修改，提出了此后不久，旨在評估患者對肝移植等待名單的早期（3個月）的死亡風(fēng)險。23最后提出了一個簡化版本（排除引起肝硬化的可變因素），并對其評估3個月死亡率的能力進行了前瞻性評估。24使用三個變量血清膽紅素，肌酸酐和INR可以通過以下公式計算得分：9.57×loge（肌酸酐mg/dL）+3.78×loge（膽紅素mg/dL）+11.20×loge（INR）+6.43。24膽紅素，肌酐和INR水平低于1的患者四舍五入為了避免負對數(shù)值，肌酐限制在最高4mg/dL以限制授予終末期腎病患者的排名優(yōu)勢，對于肝移植目的，評分經(jīng)驗上限為40。MELD評分能達到6和40之間的值19，24的MELD模型，實施了肝臟分配到在團結(jié)狀態(tài)肝移植患者上市，并與幾個歐洲國家修改于2002年和2006年分別。2526在MELD<15的患者中，接受移植的患者的1年生存率低于未接受移植的患者。18建議用于列出例終末期肝病的≥15一個MELD分數(shù)。26與MELD-Pugh類相比，MELD模型的主要優(yōu)勢在于，只有目標(biāo)變量用于計算，缺少疾病嚴重程度的上限。局限性包括需要進行計算，使其比日常臨床實踐中的Child-Pugh評分更不方便用戶，并且缺乏明確的子類別來評估個體死亡風(fēng)險。19次MELD評分的修改（即，MELD鈉，2728綜合MELD，29δMELD30）在最近幾年旨在提高MELD的預(yù)測能力被提出。

考慮到患者的補償和失代償性肝硬化的不同預(yù)后，四階段臨床分類提出14并且隨后修改成五級（在補償2個階段，在失代償性肝硬化3級）系統(tǒng)3132（表2）：階段1，代償性肝硬化無靜脈曲張;階段2，補充靜脈曲張;階段3，出血無其他疾病并發(fā)癥;階段4，首次非出血性失代償事件（即腹水，黃疸，腦?。?階段5，>1失代償事件。每個階段的1年和5年死亡率分別為1.5％和1.5％（階段1），2％和10％（階段2），10％和20％（階段3），21％和30％（階段4）以及27％和88％（階段5）。3132值得注意的是，失代償有償患者之前死亡（14％）的非常低的概率31支持肝硬化的過程中被認為是在不同的預(yù)后階段的進度。33然而，需要對這一分類進行獨立和前瞻性的評估。

原發(fā)性肝癌和肝硬化

肝細胞癌分期和肝功能

HCC是全球最常見的原發(fā)性肝癌，也是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的第二大原因。134重要的是，HCC通常發(fā)展的患者潛在的肝硬化。435不像大多數(shù)其它實體惡性腫瘤的患者的預(yù)后不僅由癌癥本身也受到底層肝硬化的程度來確定43637和其并發(fā)癥，包括門靜脈高血壓，腹水，和生命從胃食管靜脈曲張危及出血事件。38另外，潛在的肝硬化進一步限制了某些治療方式的適用性，因為一些標(biāo)準(zhǔn)治療是對患者的應(yīng)變（例如切除）或?qū)Ψ前┬愿谓M織造成附帶損傷（例如經(jīng)動脈化學(xué)栓塞術(shù)（TACE）），并因此可能會進一步加重肝功能障礙。43940考慮到這些事實考慮在內(nèi)，HCC分段分類應(yīng)同時考慮，預(yù)后相關(guān)的腫瘤特征和描述肝功能的變量，最好分配的治療方法給每個預(yù)后子類。4個幾個預(yù)后分類和肝癌分期系統(tǒng)在過去已經(jīng)提出3641-48但只有兩個（巴塞羅那肝癌（BCLC）分期系統(tǒng)，中國大學(xué)Prognotic指數(shù)（CUPI）得分）424445包括所有三個預(yù)后類別（腫瘤程度，肝功能，一般狀況），并且只有BCLC系統(tǒng)分配證據(jù)為基礎(chǔ)的治療策略的每個產(chǎn)生的五個亞類。4245歐洲以及美國肝臟協(xié)會贊同其HCC的管理準(zhǔn)則BCLC分期分類和處理算法449并成為HCC最廣泛使用的分類和治療算法之一。在這里，我們著重討論基礎(chǔ)肝功能障礙的嚴重程度對治療分配和預(yù)后的影響，而不是根據(jù)可在別處找到的指南詳細討論HCC的標(biāo)準(zhǔn)治療。449

肝功能影響治療決策和預(yù)后

根據(jù)目前版本的BCLC算法，HCC中的治療分配仍然取決于根據(jù)Child-Pugh分級分級的基礎(chǔ)肝硬化的嚴重程度。4424549然而，在該領(lǐng)域的許多專家指責(zé)在HCC管理使用Child-Pugh分級階段的，因為通常只有三個毛類別A/B/C被用于分段，而一個內(nèi)很好，但預(yù)后相關(guān)的增量類（例如，Child-Pugh分級B，7VS8-9分）5051沒有考慮。對于中期HCC患者提出的亞組分型已經(jīng)解決了這個問題，并且使用Child-Pugh分代替Child-Pugh分類將患者分配到不同的預(yù)后亞類52，并且最近已經(jīng)提出了用于評估HCC患者的肝功能的新分數(shù)。53基于2個血清參數(shù)白蛋白（肝臟合成）和膽紅素（肝臟的排泄功能），作者開發(fā)了所謂的“白蛋白-膽紅素（ALBI）評分”，其表現(xiàn)與Child-Pugh評分類似，甚至可以顯示兩種預(yù)后Child-PughA級患者中的類。根據(jù)作者的觀點，其客觀性和簡單性可能有助于評估肝癌患者的肝功能，并可能改善患者對臨床試驗的選擇。53然而，仍然需要預(yù)期的外部驗證。

切除

肝切除是孤立性腫瘤和肝功能保存良好的患者的一線治療（Child-PughA）。4在肝硬化患者中，圍手術(shù)期死亡率和輸血要求分別不應(yīng)超過2-3％和10％。454-57這要求考生以避免危及生命的手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的精心選擇和必要肝功能的充分評估。458由于確定Child-Pugh分級階段的是只肝功能一些目前的指導(dǎo)方針，在15分鐘（ICGR15）或門靜脈高壓癥的嚴重程度的評估建議吲哚青綠保持率的測定的粗略估計。4495960的≤14％的ICGR15截止值通常被用于適合性主要肝切除，但如果所估計的剩余肝體積足以可擴展到15-20％。61經(jīng)由肝靜脈導(dǎo)管插入術(shù)的球囊導(dǎo)管肝靜脈壓力梯度（HVPG）測量是金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)來評估門靜脈高壓癥的嚴重程度和表示門靜脈壓的患者的等效肝硬化。62-64HVPG值≥10mmHg代表臨床上重要的門靜脈高壓癥（CSPH）。62此外，CSPH也可以通過替代標(biāo)志包括胃食管靜脈曲張和血小板計數(shù)證實低于100×109/L與脾腫大有關(guān)。65CSPH缺乏和血清膽紅素水平正常的患者可以在切除后達到約70％的5年生存率，而CSPH患者約為50％，而CSPH和膽紅素升高的患者更差。5466最近發(fā)表的系統(tǒng)評價和薈萃分析報道，由CSPH任何方法評估顯著上升切除肝癌后臨床失代償?shù)?年期和5年死亡率和風(fēng)險，因此是一個重大的負面預(yù)后因素。67

目前的西方指南建議僅在肝功能保存良好的患者中進行切除，定義為HVPG≤10mmHg或血小板計數(shù)≥100×109/L時的正常血清膽紅素水平。4按照這些嚴格的標(biāo)準(zhǔn)和要求，切除僅適用于所有HCC患者的5-10％。58應(yīng)用這種嚴格的選擇標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上取決于良好的替代治療方案，特別是原位肝移植或適合局部消融的病灶。在沒有這種選擇的情況下，只有姑息治療選擇，左側(cè)切除標(biāo)準(zhǔn)將更加寬松。盡管目前還不清楚這些嚴格的標(biāo)準(zhǔn)是否可以安全地擴大，但目前還不清楚，應(yīng)該在臨床試驗中考慮其他特點的門靜脈高壓癥（如靜脈曲張的大小，出血史）以及肝臟的程度切除。

局部消融

腫瘤小于3厘米（甚至可能高達5厘米）的患者以及不適合肝切除的Child-PughA或B級患者適用于局部圖像引導(dǎo)的腫瘤消融。44958射頻消融術(shù)是在大多數(shù)情況下，建議，因為它比在當(dāng)?shù)丶膊】刂坪蜕娣矫娴臒o水酒精注射更有效，但表示主要并發(fā)癥率較高。468-71類似的肝切除，底層肝功能障礙（Child-Pugh分級A對Child-Pugh分級B）severity表示在患者進行局部腫瘤消融的主預(yù)后因子72-75但與切除術(shù)不同，更晚期的肝功能障礙并不代表禁忌癥。

肝移植

對于小腫瘤和晚期肝功能損害的患者推薦使用肝移植。移植是唯一可同時治療腫瘤以及潛在的肝硬化的治療方式，并且治療的成功不受肝功能障礙嚴重程度的影響。458根據(jù)由Mazzaferro公布的劃時代的論文等人76例單腫瘤≤5厘米或最多三個腫瘤≤3厘米，無血管浸潤或肝外轉(zhuǎn)移是最好的候選者，并且可以實現(xiàn)生存率媲美的患者移植用于非惡性指征。77所謂的“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”被納入歐洲和美國HCC管理和肝移植指南。4424978

經(jīng)動脈化療栓塞

TACE是治療代償性肝病和無大血管侵犯或肝外擴散的大或多灶性HCC患者的首選治療方案。4個禁忌TACE已在其他地方審查。7980相關(guān)的肝硬化絕對禁忌癥包括失代償狀態(tài)（Child-Pugh評分>8日）和受損的門脈血流（血栓形成，離肝血流），而未經(jīng)處理的食管高出血風(fēng)險靜脈曲張代表TACE相對禁忌。80由于用于TACE目標(biāo)人群代表非常異質(zhì)的患者群和腫瘤負荷和肝功能的程度顯著影響TACE的結(jié)果52謹慎的患者選擇是不可避免的。最近提出了幾個主要基于腫瘤變量和肝功能的概念，旨在促進決策過程。528182不足為奇的是，他們表現(xiàn)出TACE后更好的生存結(jié)果患者的最初保存完好的肝功能。528182對于第一次TACE后沒有完全緩解的患者，使用TACE再治療可能是必要的，并且高度依賴于肝功能儲備和先前TACE誘導(dǎo)的肝損傷?；诜派鋵W(xué)腫瘤應(yīng)答和肝功能損傷（Child-Pugh評分和血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）增加）制定了TACE（ART）評分再治療評估，以便于選擇可能從重復(fù)TACE中受益的患者治療。8384個研究者報道，肝功能，甚至離散亞臨床惡化負面影響生存（2個預(yù)后亞組的中位OS，23.7VS6.6個月），并與主要不良反應(yīng)是顯著相關(guān)。8384在基線和TACE復(fù)治之前進行最佳患者選擇對于最大限度地減少患者傷害和TACE的總體成功至關(guān)重要，并且不僅取決于腫瘤變量，還取決于肝功能障礙的程度。80關(guān)于TACE技術(shù)，與常規(guī)TACE85相比，使用藥物洗脫珠的TACE顯示較少的肝毒性和全身副作用，因此可能是更晚期肝功能障礙患者（補償性Child-PughB）的更好選擇。建議進行超選擇性栓塞，以盡量減少對非癌性肝組織的缺血性損傷，以降低治療誘導(dǎo)的肝衰竭的風(fēng)險。4

索拉非尼和最佳支持性護理

的多激酶抑制劑索拉非尼是表明兩個隨機對照的III期試驗存活益處超過安慰劑第一全身治療8687，并成為患者的晚期HCC（腫瘤癥狀，肝外轉(zhuǎn)移，血管浸潤）的標(biāo)準(zhǔn)治療。4個這兩項研究包括幾乎全部患者保存完好的肝功能（Child-Pugh分級A），在肝癌臨床試驗一種常見的做法，以避免與底層肝硬化死亡與治療相關(guān)的抗腫瘤作用的潛力屏蔽。88有幾個研究小組評估了索拉非尼治療更嚴重的肝硬化，并將Child-Pugh分期確定為索拉非尼治療晚期HCC患者最強的預(yù)后變量之一。505189-99從GIDEON試驗的歐洲子集，一個全球預(yù)期非介入相位IV觀察研究（在肝細胞癌及其與索拉非尼治療性的治療決定的全球調(diào)查）的最終的分析結(jié)果，證實了Child-Pugh分期在1113例患者隊列中的預(yù)后作用（Child-PughA/B/C，15.0/4.9/1.5個月的中位生存期）。100雖然目前的指南推薦索拉非尼治療晚期HCC和Child-PughA級患者，但索拉非尼在非常多樣化（補償性或失代償性）Child-PughB患者組中的應(yīng)用仍然存在爭議，因為缺乏隨機化和控制前瞻性數(shù)據(jù)。4101在一項回顧性分析，基線谷草轉(zhuǎn)氨酶血清水平，代表正在進行的肝細胞損害的參數(shù)，被確定為強烈的預(yù)后因素，并能識別誰更有可能在Child-Pugh分級中獲得選自索拉非尼治療臨床意義的患者受益B人口。94正在進行的BOOSTIII期研究（NCT01405573），比較320例HCC和肝功能受損患者（Child-PughB）患者的總生存期與索拉非尼與最佳支持治療的比較，將產(chǎn)生缺失的數(shù)據(jù)，以便為臨床醫(yī)生提出明確的建議。

值得注意的是，幾項臨床前102-106以及107-109的小型臨床試驗研究表明，索拉非尼也可能對門脈高壓綜合征有益。索拉非尼治療HCC患者生存期的改善不僅可能由單獨的抗腫瘤作用產(chǎn)生，也可能來自門靜脈高壓綜合征的改善。104需要到目前為止，證據(jù)的品位低和前瞻性隨機對照試驗調(diào)查（低劑量），索拉非尼對門脈高壓的影響，可以得出明確的結(jié)論之前。

Child-PughC患者的建議已明確定義，并且對于腫瘤超出移植標(biāo)準(zhǔn)的患者僅提供最好的支持治療，因為即使使用索拉非尼，其預(yù)后不良也少于3個月。4

治療潛在的肝臟疾病和門靜脈高壓

大部分HCC患者死于肝硬化和門靜脈高壓并發(fā)癥（即胃腸道出血，感染，腎功能衰竭），而不是明顯與腫瘤相關(guān)的原因。110不僅有效的抗腫瘤治療，但也充分的評估和治療門靜脈高壓可減少肝臟疾病相關(guān)的死亡率。111112門靜脈高壓癥，包括篩查靜脈曲張和如果必要的治療和/或內(nèi)窺鏡的結(jié)扎的評價和管理111112應(yīng)當(dāng)是HCC管理的不可分割的一部分。

此外，治療潛在的肝?。床《拘愿窝谆蚓凭┛筛淖円蛩睾椭委熡锌赡芨纳艸CC患者的預(yù)后，特別是在治療性治療中。113-116施明德等人116在一個大的前瞻性隊列研究，繼續(xù)酗酒對HCC生存的有害影響，同時飲用停止降低肝癌特異性死亡率觀察。

一些研究表明，持續(xù)的乙型肝炎病毒（HBV）病毒血癥與外科手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的危險性增加，相關(guān)的117118，而抗病毒治療，可改善接受手術(shù)切除肝癌患者的預(yù)后。115119-121的薈萃分析已經(jīng)顯示出對慢性丙型肝炎病毒（HCV）干擾素治療改善患者后局部燒蝕或HCC的切除預(yù)后HCC。122雖然缺乏具體的數(shù)據(jù)，但可以推測，使用新的無干擾素抗HCV方案獲得的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）的更高速率可能轉(zhuǎn)化為手術(shù)或消融HCC治療后更低的復(fù)發(fā)率。這反過來可以最終降低HCV相關(guān)HCC的肝移植需求。114為防止復(fù)發(fā)性HBV感染后肝移植目前的指導(dǎo)方針推薦治療與一種強效的核苷/核苷酸類似物（NA）具有高耐藥屏障所有HBsAg陽性患者移植治療的終末期之前實現(xiàn)HBVDNA的最低可能電平肝臟疾病或HCC。113123肝臟移植后，乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的組合和一種有效的NA可以有效地減少HBV復(fù)發(fā)至小于10％的肝移植受者113124和依賴于HBV風(fēng)險分層，HBIG可以在長期運行中斷相當(dāng)一部分患者的復(fù)發(fā)率沒有增加。125對HCV患者等待肝移植或HCV患者的移植后復(fù)發(fā)，目前指南推薦使用無干擾素治療方案抗病毒治療。114一般而言，由于非肝相關(guān)合并癥（包括癌癥），預(yù)期壽命有限的患者不推薦使用抗病毒治療。114

肝內(nèi)膽管癌風(fēng)險因素和分期

肝內(nèi)膽管癌（iCCA）是第二常見的原發(fā)性肝癌，并且在全球過去的幾十年中發(fā)病率有所增加。126-129在用于ICCA描述的許多危險因素130許多類似于已報道的HCC（即，肝硬化，慢性乙型或丙型肝炎，酒精）131雖然其患病率是在ICCA低得多，多數(shù)ICCA患者偶爾開發(fā)沒有提供已知的風(fēng)險因素。129132不像HCC，它主要發(fā)展的患者潛在的肝臟疾病/肝硬化，43558個為ICCA當(dāng)前指南5推薦使用美國癌癥聯(lián)合委員會/國際抗癌聯(lián)盟（AJCC/UICCA）的第七版分期手冊48133對處理決定只考慮預(yù)后腫瘤特征描述，但是肝功能不變量。值得注意的是，ICCA幾個建議分期系統(tǒng)是基于術(shù)后患者群48133-137因為手術(shù)切除是首選治療ICCA和個人先進的肝功能障礙的治療反正是從手術(shù)中排除。五

肝功能對治療分配和預(yù)后的影響

雖然iCCA的分期分類僅包括代表腫瘤范圍的變量，但幾種治療方式需要事先評估肝功能。

切除

手術(shù)切除是iCCA患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，推薦用于單一腫瘤（治愈意圖）的患者，并可能在多結(jié)節(jié)性疾病或血管侵犯（非治愈性目的）患者中進行。5潛在肝硬化患者應(yīng)根據(jù)HCC建議標(biāo)準(zhǔn)（如上所述）仔細評估肝功能儲備。45如所預(yù)期的，肝硬化的存在是在切除用于ICCA患者預(yù)后的不利因素。138-140

肝移植

不建議將肝移植作為iCCA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因為來源于異質(zhì)且通常很小的患者群體的生存率141-146顯著低于接受移植的肝硬化患者的報道。147最近公布的一項回顧性隊列多中心研究報道的73％的肝硬化患者單ICCA≤2厘米優(yōu)良的5年存活率。鑒于樣本量較小（29名患者中只有8名患者iCCA≤2cm），且研究的回顧性質(zhì)，這些結(jié)果需要進一步確認。148

當(dāng)?shù)刂委?/p>

局部治療（即TACE，射頻消融，放射性栓塞，放療）可被視為不適合手術(shù)的患者的替代治療選擇。5，149由于大部分數(shù)據(jù)來自回顧性，非隨機研究，包括不同類型的膽道癌，并有一個小的樣本量得出，目前的指南不建議這些治療方式作為標(biāo)準(zhǔn)療法ICCA。5然而，TACE已經(jīng)顯示出相當(dāng)小且多為回顧性研究了一些抗腫瘤活性。150-157類似于HCC，仔細選擇患者的HCC參數(shù)（即肝功能，禁忌癥，腫瘤范圍，一般健康狀況）4對于TACE的總體成功來說，80是不可避免的，盡管iCCA的獨特數(shù)據(jù)很少。

使用釔-90微球的放射性栓塞術(shù)代表了目前正在研究的用于HCC的另一種經(jīng)動脈治療方式，但也已應(yīng)用于患有iCCA的患者。5最近發(fā)表的審查和匯總分析158報告了類似的生存率與全身化療或TACE治療的患者。肝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，包括肝酶升高，腹水和急慢性放射性肝炎。158

射頻消融可以被認為是小的腫瘤<3厘米如果肝切除是禁忌（例如，晚期肝硬化或臨床顯著門脈高壓），45，即使存活結(jié)果相比HCC更糟。159-163很少觀察到肝臟相關(guān)并發(fā)癥，包括肝膿腫或膽管狹窄。164

外束放射治療（EBRT）在iCCA中顯示出一些抗腫瘤作用，并可能作為緩解疼痛和黃疸的姑息治療選擇。5165-169由于超過40戈瑞的整個肝劑量經(jīng)常與嚴重不良事件，包括危及生命的輻射相關(guān)的肝臟疾病，患者只有小腫瘤相關(guān)，使放射治療小肝區(qū)，是適合EBRT。立體定向體放射治療的發(fā)展使得這一問題在很大程度上改善了腫瘤的高劑量輻射，而周圍組織只接受了一小部分劑量。149170最近發(fā)表的一項回顧性研究報道，生物等效劑量>80.5Gy似乎是大型iCCA放療的消融劑量，并且可以達到與切除相當(dāng)?shù)纳媛?。沒有報道輻射誘發(fā)肝病的病例。171然而，基線肝功能患者選擇的重要因素在這里。172

化療

根據(jù)從晚期膽道癌患者進行研究得到的數(shù)據(jù)173-175，順鉑聯(lián)合吉西他濱成為iCCA的化療實踐標(biāo)準(zhǔn)，盡管鑒于iCCA數(shù)據(jù)有限，目前的指南并不建議將該方案作為iCCA的護理標(biāo)準(zhǔn)。5吉西他濱通常會導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶暫時升高，但肝功能衰竭是罕見的。建議患有顯著潛在肝病的患者減少劑量。176177順鉑可誘導(dǎo)轉(zhuǎn)氨酶的瞬時增加，特別是在較高劑量下，以及脂肪變性和膽汁淤積，這是罕見的，通常是可逆的，但。178

潛在的肝臟疾病的管理

與HCC類似，潛在肝硬化患者應(yīng)篩查門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥并進行適當(dāng)管理（如果存在）。111112此外，改變的因果因素（即醇，肝毒性藥物）應(yīng)該被充分的管理和關(guān)于治療的潛在的肝臟疾?。矗《拘愿窝祝┑臎Q定，應(yīng)根據(jù)對肝臟疾病相關(guān)和癌癥相關(guān)的預(yù)后。114179最近發(fā)表的回顧性研究180報道，HCV感染是接受根治性手術(shù)切除iCCA的患者的負面預(yù)后因素。值得注意的是，5例HCC相關(guān)死亡發(fā)生在潛在HCV感染患者中，而未感染HCV的個體中未觀察到HCC相關(guān)死亡。180但是，由于缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，它只能假設(shè)，根治性切除后ICCA抗病毒治療可能會通過阻止肝病進展，并最終通過降低異時性肝癌的發(fā)病率是有益的。

非肝癌和肝硬化一般

癌癥和肝硬化是歐洲主要的健康負擔(dān)，每年約造成175萬和170,000人死亡。2181鑒于每種疾病的高發(fā)病率12和事實如煙草，酒精濫用和代謝綜合征在普通人群中常見的習(xí)慣表示危險因素兩者，癌癥和肝硬化，7-12可以假設(shè)一個顯著數(shù)量的實體瘤患者同時患有肝硬化。179182。此外，肝硬化病人不僅承擔(dān)肝癌也為肝外惡性腫瘤的高風(fēng)險相比普通人群。6最近發(fā)表的總部位于英國全國性的隊列研究報告指出，每100人年粗死亡率為肝癌和非肝癌肝硬化患者分別為0.69和2.48。183

抗癌治療和肝硬化

肝硬化患者的生存期根據(jù)肝功能障礙的嚴重程度而變化，并且在出現(xiàn)失代償性疾病的患者中顯著更短，1年的死亡率在20％和57％之間。14雖然癌癥患者和非常先進的預(yù)后（失代償，Child-Pugh分級C）肝硬化主要由肝病例代償疾病確定（基于肝功能損害中位生存：>12年14），而從腫瘤死相關(guān)的并發(fā)癥，因此可能從抗癌治療獲得臨床相關(guān)的益處。在做出關(guān)于可能開始抗癌治療的決定時，必須考慮這些考慮因素。

由于臨床研究通常排除潛在肝硬化患者，因此對非肝癌和伴隨肝硬化患者的抗癌治療知之甚少。大部分數(shù)據(jù)來源于患者數(shù)量較少的試驗，研究設(shè)計大多是回顧性的。179184

手術(shù)

癌癥患者常常需要手術(shù)治療，特別是在腫瘤早期階段，通常是唯一的治愈性治療選擇。7185-187一般來說，肝功能障礙的嚴重程度是肝硬化患者接受手術(shù)主要預(yù)后因素。188和的死亡率更晚期肝硬化增加，分別為10％，腹部大手術(shù)后的30-31％，而Child-Pugh分級階段A，B和C的76-82％。188-190類似地，MELD評分也預(yù)測肝硬化患者手術(shù)后的死亡率，并且可能是圍手術(shù)期死亡率最準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)。188191192在一項包括772例接受心血管，骨科或腹部手術(shù)的肝硬化患者的大型回顧性研究中，對于MELD評分≤7，術(shù)后30天的死亡率分別為5.7％，10.3％，25.4％，44.0％，53.8％和90.0％8-11,12-15,16-20,21-25和≥26。192另外，回顧性研究評估140名肝硬化患者誰接受手術(shù)報道大約死亡率增加1％具有5MELD分數(shù)和20和死亡率大約增加為在每一個點增加2％之間在MELD每個整數(shù)增加MELD以上20191

在胃癌中，肝硬化是根治性胃切除術(shù)后出血發(fā)病率的獨立危險因素[193]，較晚期（Child-PughBC）肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組（72.7％vs30.4％）和死亡率（27.2％VS治愈性手術(shù)的患者比在Child-Pugh分級階段A.后為4.3％），以及較短的長期生存率（5年生存率，11％和66％）194最近發(fā)表的一項回顧性多中心研究報道，接受胰十二指腸切除治療胰腺癌的Child-PughA型肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率高于匹配的非肝硬化患者（79％vs43％）;所有Child-PughB患者（n=11/11）和所有術(shù)前門脈高壓患者（n=6/6）都經(jīng)歷了術(shù)后并發(fā)癥。195在頭頸部腫瘤中，更早期肝硬化患者（Child-PughBC）在腫瘤切除和顯微外科組織轉(zhuǎn)移后有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，MELD是術(shù)后發(fā)病率和死亡率的獨立預(yù)測因子。196-198在接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者中，肝硬化患者的30天死亡率高于一般人群（24.1％比8.7），相對風(fēng)險為2.59（95％CI1.86-3.61）。199在另一項回顧性研究中只包括CRC肝硬化患者，肝功能受損（Child-Pugh分級階段A對BC）的程度與圍手術(shù)期死亡率和長期存活率（5年存活率，52％和23被顯著相關(guān)％），而腫瘤變量（'腫瘤-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移'分類）在這個隊列中沒有預(yù)后意義。200

作為普遍的共識，Child-PughA型肝硬化患者選擇性手術(shù)的耐受性良好，在術(shù)前仔細準(zhǔn)備后可接受Child-PughB期，并且禁用Child-PughB期患者接受主要肝切除或心臟手術(shù)以及Child-PughC肝硬化患者。188201的Child-Pugh評分和MELD評分應(yīng)當(dāng)使用補充估計肝硬化患者接受手術(shù)30天和90天術(shù)后死亡率。201

在一些包括結(jié)腸直腸癌的惡性腫瘤中，肝轉(zhuǎn)移灶的切除是常見的做法。202203值得注意的是，大腸癌發(fā)展肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險似乎是在患有潛在肝硬化低。204205肝功能及門靜脈高壓癥的充分評估手術(shù)前是不可避免的。4188作為推薦用于肝癌，肝切除術(shù)只應(yīng)在患者沒有進行CSPH。有足夠的肝殘留并伴有血管流入和流出保存是至關(guān)重要的，必要時可通過門靜脈和/或肝靜脈栓塞或兩期肝切除等先進技術(shù)來實現(xiàn)。202206207患有潛在肝硬化受益于門靜脈栓塞最。207另外，它表明術(shù)前化療和肝切除之間的較長間隔與術(shù)后并發(fā)癥的患者的結(jié)腸直腸肝轉(zhuǎn)移瘤風(fēng)險降低相關(guān)。208-210根據(jù)EORTC40983研究的結(jié)果，建議間隔5周來平衡術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險和治療延遲導(dǎo)致的腫瘤進展。211

化療

細胞毒性化療是癌癥治療的另一支柱。幾種化療藥物可引起不同程度的肝毒性，從輕度肝酶短暫升高到嚴重甚至致命的肝衰竭。184212-214肝臟本身是藥物代謝（即激活，失活，排泄）和異常患者藥物代謝從根本上重要的有經(jīng)歷嚴重的血液，以及非血液學(xué)不良事件的風(fēng)險增加。184212警告和carful評估和肝功能的監(jiān)視之前和治療期間是為了提高抗癌治療的成功是不可避免的。179184關(guān)于肝硬化患者是否應(yīng)接受化療的關(guān)鍵問題的答案必須考慮肝臟相關(guān)以及與腫瘤相關(guān)的預(yù)后，并且如果確定的預(yù)期壽命是主要由癌癥決定，超過3個月以上。179為提供最佳管理和患者護理，涉及腫瘤學(xué)家和肝病學(xué)家的跨學(xué)科方法是必不可少的。179

Cabibbo等[179]最近提出了一種針對非肝癌和肝硬化患者的決策算法。作者建議在代償性（Child-Pugh評分≤7分，無臨床相關(guān)腹水）的肝硬化患者中考慮細胞毒性化療。失代償期的患者（Child-Pugh>7或臨床相關(guān)的腹水）應(yīng)該接受適當(dāng)?shù)氖Т鷥斊诟斡不委熀妥罴阎С种委?然而，對于高風(fēng)險區(qū)域（即顱內(nèi)或縱隔）占位性病變的患者，可考慮進行細胞減滅治療。179

雖然藥物的毒性和消除被認為是僅適度由底層輕度影響到中度肝功能損害（比在Child-Pugh分級階段C以外）184215某些化療相關(guān)的副作用可能有更多的患者潛在的肝硬化相關(guān)性。179例如，全血細胞減少由于脾池和血球的血液成分次級門脈高壓的封存216可能加劇化療引起的骨髓抑制的影響。179另外，癌癥和細胞毒性化療以及肝硬化經(jīng)常與凝血功能障礙來沿。217門靜脈或腸系膜靜脈發(fā)生血栓形成的風(fēng)險在肝硬化患者中由于門靜脈血流量減少和血液高凝狀態(tài)已經(jīng)升高[218]，可能由于癌癥和幾種化療藥物引起的高凝狀態(tài)而進一步增加。217種的某些其它抗癌藥物如血管內(nèi)皮生長因子抑制劑（即貝伐單抗）與出血并發(fā)癥有關(guān)的219，并可能進一步增加靜脈曲張出血的患者的風(fēng)險肝硬化。220門靜脈高壓癥適當(dāng)管理（對于靜脈曲張和帶結(jié)扎或β受體阻滯劑治療如果必要篩選）是治療開始之前不可避免的。111112

在肝硬化患者中使用細胞毒性化療的數(shù)據(jù)很少，因為在大多數(shù)臨床癌癥試驗中肝硬化通常是排除標(biāo)準(zhǔn)。目前的知識是低級證據(jù)，主要是從小規(guī)?；仡櫺曰騃期臨床試驗以及HCC和潛在肝硬化患者的研究試驗中獲得。缺乏明確的指導(dǎo)方針，大多數(shù)決策都是在臨床實踐中憑經(jīng)驗制定的。179為患者的潛在的肝臟功能損害了使用某些抗癌劑的劑量的修改建議已經(jīng)在若干報告已經(jīng)提出或可以在處方信息中找到，例如用于長春新堿，長春堿和長春瑞濱，221-223伊立替康，222224-226丙卡巴肼，222依托泊苷，222227紫杉醇和多西他賽，228-230多柔比星，222231表柔比星，222232柔紅霉素，222吉西他濱，233234伊馬替尼，235236埃羅替尼，237238個坦羅莫司和依維莫司，239帕唑帕尼，240拉帕替尼，硼替佐米，波舒替尼，伊沙匹隆，尼洛替尼和帕諾巴司他。

在其他地方可以找到有關(guān)肝功能受損患者化療肝毒性和細胞毒性藥物給予或不給予劑量調(diào)整的文獻的詳細綜述。179184212-214222241

肝病的管理

在開始抗癌治療之前，需要仔細評估肝硬化的病因和嚴重程度。應(yīng)糾正可改變的因果因素（如酒精，肝毒素，包括已知肝毒性的藥物，糖尿?。苑乐垢尾夯?。另外，患者應(yīng)進行篩選，門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥，并進行適當(dāng)?shù)墓芾砣绻嬖诘脑挘?11112特別是那些患者的預(yù)后主要由肝臟疾?。?，非常先進/失代償性肝硬化，潛在固化劑的癌癥治療）來確定。179

重新激活病毒性肝炎

一般而言，化療期間病毒性肝炎的再激活可分為三個不同階段。242-247化學(xué)療法誘導(dǎo)的免疫抑制通過減少控制病毒感染的免疫應(yīng)答有利于病毒復(fù)制。第二階段的特點是停止化療后出現(xiàn)“免疫反彈”，其特點是恢復(fù)的免疫功能和病毒感染肝細胞的快速破壞導(dǎo)致肝臟炎癥和肝細胞損傷增加。'恢復(fù)階段'代表了最后階段，其特征在于病毒標(biāo)志物和肝炎的臨床癥狀正?；?。242-247

在化療期間再次激活HBV感染可導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎，導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡（死亡率5-52％）;接受利妥昔單抗和/或高劑量類固醇的患者的風(fēng)險尤其增加。243246248-254HBV再激活是通過在HBVDNA水平的突然增加所定義（>1日志10個拷貝/ml比治療開始或絕對增加>6日志之前更高10個拷貝/mL）陽性患者的乙型肝炎表面之間抗原（HBsAg）或HBVDNA在患者感染消退后再次出現(xiàn)，并且通常伴隨著血清肝臟轉(zhuǎn)氨酶（肝炎）的升高。246253255所有患者在開始治療前應(yīng)篩查HBsAg和乙型肝炎核心抗體（抗-HBc）。113179212252254256HBV血清陰性患者應(yīng)進行接種。113，246表3所建議的對于HBV管理EASL指南化療前治療的適應(yīng)癥。113

HBsAg陽性患者（不考慮HBVDNA水平）和HBsAg陰性，抗-HBc陽性個體可檢測到血清HBVDNA，應(yīng)在抗癌治療過程中用核苷類似物治療，最后一次化療后至少12個月。113246拉米夫定可能是在具有低HBVDNA水平的候選足夠（<2000IU/mL）和免疫抑制的持續(xù)時間短113246257258而核苷類似物具有更高效力和阻擋到電阻（即，恩替卡韋，替諾福韋）推薦用于高病毒載量和/或長期化療治療的患者。113246

在用丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和HBVDNA檢測（每1-3個月）進行化療期間，應(yīng)仔細監(jiān)測血清HBVDNA水平檢測不到的HBsAg陰性，抗-HBc陽性候選者，并且如果發(fā)生HBV再激活則用核苷類似物進行抗病毒治療。113246據(jù)最近報道，抗-HBs滴度很高基于利妥昔單抗的化療過程中保護乙肝病毒激活。259個預(yù)防應(yīng)在特殊指征（即，骨髓或干細胞移植，利妥昔單抗和血液病/或組合療法）給出。113246249260-263

化療期間也可能發(fā)生HCV感染的再活化245264265，但較不常見的并且通常比HBV再那么嚴重。246266-268。然而，死亡率似乎是HCV感染和HBV感染者一旦重癥肝炎相似，由于病毒發(fā)生活化。246269270HCV再激活的特征在于血清ALT水平至少增加三倍，這不是由其他原因（即，肝臟的腫瘤浸潤，肝毒性藥物，最近的輸血，除HCV之外的其他全身性感染）所解釋的，其可能伴隨著再現(xiàn)或突然增加HCVRNA水平。在患有慢性HCV感染的患者中，超過1log10IU/mL的HCVRNA增加可能表明HCV再激活，因為這些患者通常具有穩(wěn)定的RNA值（變化約0.5log10IU/）。246271

對接受化療的HCV患者沒有建立具體的預(yù)防措施。114246一旦化療開始后，與血清ALT（每1-2周）和丙型肝炎病毒RNA（每4種雜草），直到3個月密切監(jiān)測個體化方法推薦的治療停止之后。在ALT水平升高的患者中，應(yīng)通過HCVRNA測量（與基線相比>1log10IU/mL）確認病毒再激活。如果ALT水平升高排除使用，應(yīng)考慮停止化療。246

歷史上，由于潛在的藥物相互作用和血液副作用惡化，在化療期間避免了抗HCV藥物如干擾素和利巴韋林。179246272273HCV再激活管理歷來只支持包括減少劑量或化療停止或切換到備用的化療方案。246273博爾夏特和Torres的273最近建議在癌癥緩解后6個月之前開始癌癥幸存者的HCV治療，而沒有轉(zhuǎn)移性疾病的證據(jù)。一般來說，由于非肝相關(guān)合并癥如癌癥，預(yù)期壽命有限的患者不推薦使用抗病毒治療[114]，但許多經(jīng)醫(yī)學(xué)治療的癌癥的生存率已有所提高，因此可能需要抗病毒治療。最近在HCV治療，包括新的，幾乎是邊無影響，直接作用的抗病毒藥的發(fā)展和建立無干擾素治療方案的進步114274可能會改變治療方法HCV感染的癌癥患者，這取決于成本和現(xiàn)有和未來治療方案的藥物相互作用概況。